Nr.80 - Status på implementering af indsatser for den nationale handleplan for den ældre medicinske patient

Sagsnr.: 16/29676

 
Hans Nissen (A)

Beslutningstema

Orientering om status på implementering af den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient.

Sagsfremstilling og økonomi

Der blev ved Finansloven for 2016 prioriteret 1,2 mia. kr. i perioden 2016-2019 og herefter 300 mio. kr. årligt til ” Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient ”. (bilag)

Handleplanen beskriver 8 indsatsområder, der skal sikre den ældre medicinske patient højere kvalitet og øget sammenhæng på tværs af kommuner, almen praksis og sygehuse. Der er særlig fokus på at styrke indsatsen før og efter sygehusindlæggelsen.

Indsatsområderne er:


1.    Tidligere opsporing og mere rettidig indsats

2.    Styrkede kommunale akutfunktioner

3.    Kompetenceløft i den kommunale hjemmesygepleje

4.    Styrket indsats mod overbelægning

5.    Flere udegående sygehusfunktioner og øget rådgivning til kommuner og almen praksis

6.    En indsats der hænger mere sammen

7.    Bedre styr på medicinen

8.    Bedre digitalt samarbejde i komplekse patientforløb

De tre første indsatser omhandler direkte den kommunale praksis i forhold til den ældre medicinske patient. Fredensborg kommune har iværksat flere indsatser til de første tre indsatsområder, men også initiativer der berører de andre indsatsområder.

Nedenfor beskrives Fredensborg kommunes indsatser der er iværksat, samt de indsatser, der er under udvikling.


1. Tidligere opsporing og mere rettidig indsats

Fredensborg har siden 2015 arbejdet med et digitalt system til tidlig opsporing. Dette bruges dagligt af medarbejderne i hjemmeplejen, således at de på PDA/smartphones kan registrere ændringer hos borgerne. Ændringerne kan være udtryk for et faldende funktionstab eller begyndende sygdom. Ændringerne gennemgås på triagemøder, hvor der drøftes tværfagligt hvilke tiltag der skal sættes i værk, for at sikre at borgeren ikke indlægges unødigt samt hvilke initiativer der skal iværksættes for at borgerne kan genvinde tabte funktioner.


Via værdighedspuljen er der afsat midler til faldforebyggende funktion. Den faldforebyggende terapeut møder borgere, der har mistet funktionsniveau og er i risiko for fald. Borgerne, der gennemgår et faldforebyggende forløb, oplever at få en mere sikker færden. Borgere til denne indsats henvises fra personer/personale, der møder borgeren i hverdagen og netop oplever at borgerne har mistet funktioner/gangfunktion. Dette medfører tidlig indsats på at forebygge yderligere funktionstab samt risiko for unødig indlæggelse pga. fald.


Der er i økonomiaftalerne mellem regioner, kommuner og Regeringen besluttet at udbrede telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL i hele landet inden udgangen af 2019. Fredensborg er med i landsdelsprogrammet i hovedstadsregionen. Der er indgået aftale om en fælles anskaffelse af en telemedicinsk it-løsning. Konkret foregår det ved at borgeren med KOL, bliver udstyret med digitalt måleapparat i hjemmet. De værdier, der her måles vurderes af sygeplejerske og/eller læge. Målingerne kan være med til tidligt at opspore evt. forværring i deres KOL, for dermed hurtigt at kunne sætte ind og evt. forbygge en indlæggelse. Telemedicinsk hjemmemonitorering til KOL-borgere understøtter grundprincipperne i Det Nære Sundhedsvæsen – den helhedsorienterende indsats tæt på borgerne med fokus på den sundhedsfremmende og forebyggende indsats.


2. Styrkede kommunale akutfunktioner

Fredensborg hjemmepleje har siden 1.juni 2017 haft akutfunktion.

Der har til dags dato været ca. 300 besøg i akutfunktionen.

Halvdelen af henvendelser er kommet fra hjemmeplejen selv, hvor den anden halvdel har været fra 112, 1813, egen læge eller hospital, politi og private leverandører.

Hyppigste årsager til tilknytning til akutfunktionen er: fald, almen dårlig tilstand, urinvejsproblemer, smerter, sårpleje, sonder, forværring af kronisk tilstand, vejtrækningsbesvær, obstipation, problemer med medicin og udredning og planlægning af pleje og behandling. Funktionen fungerer som medspiller i rollen som tovholder for borgerne i sundhedsvæsnet, og har et godt samarbejde med læger og hospitaler. Hjemmeplejens øvrige sygeplejersker bruger akutfunktionen til second opinion og helhedsvurdering af borgerne.

Derudover gør akutfunktionen meget ud af at have fokus på tidlig opsporing, så hurtig intervention kan forekomme, opfølgning på pleje og behandlingstiltag samt mere ensartet brug af triage i kommunen. Akutfunktionen er bemandet hele døgnet alle ugens dage af kompetente sygeplejersker med mange års erfaring. Kompetenceudvikling er igangsat og planlægges fortsat ved nye opgaver.


3. Kompetenceløft i den kommunale hjemmesygepleje

Med midler fra værdighedspuljen er der iværksat undervisningsforløb i palliation. Forløbene er både for SSH, SSA og sygeplejerskerne. Undervisningen skal give kompetenceløft af medarbejderne, der har med døende at gøre. I undervisningen lægges der vægt på pleje- og behandlingsmuligheder i primærsektor samt forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser.


Fredensborg kommune er sammen med 7 andre kommuner i Klynge Nord gået sammen om et fælles uddannelses forløb for nyansatte sygeplejersker i primær sektor. Formålet er at sikre at nyansatte sygeplejersker, har de rette kompetencer ifht. de særlige opgaver inden for primær sektor. Målet er, at sygeplejerskerne opnår viden og forståelse for de strukturelle rammer, der er i det nære sundhedsvæsen. Samt at de får indsigt i egen rolle og kan anvende og udnytte de muligheder, ressourcer og samarbejdspartnere der er i primær sektor.


Fredensborg kommune har pr. 01-01-17 fået fast tilknyttede læger på kommunens plejecentre. Lægen yder med fast interval sundhedsfaglig rådgivning til plejepersonalet i forhold til sundhedsfaglige problemstillinger på det plejecenter, hvor lægen er fast tilknyttet. Den sundhedsfaglige rådgivning af plejepersonalet kan fx være i form af deltagelse i tværfaglige konferencer eller ”tavlemøder”, hvor problemstillinger eller faglige emner drøftes. Lægen bidrager med sin viden og kliniske erfaring. Den sundhedsfaglige rådgivning af plejepersonalet kan både være generel, fx om medicinhåndtering, og konkret i forhold oplevede problemstillinger på plejecentret. Dette tiltag er med til at give beborene, en tryghed i at lægen kommer fast på plejecentret, yderligere giver det personalet et kompetenceløft.


4. Styrket indsats mod overbelægning

I kraft af værdighedspuljen er visitationen opnormeret med en koordinerende forløbsvisitator, der har fokus på de ældre borgere der snarligt skal udskrives. Formålet er at understøtte hurtigst muligt hjemtagning, når borgerene er færdigbehandlet, samt sikre at det er borgere med størst behov, der visiteres til midlertidig døgnplads. Yderligere er der i kraft af værdighedspuljen åbnet 4 ekstra pladser i 2016. Dette er med til at sikre hjemtagning af færdigbehandlede borgere.


5. Flere udegående sygehusfunktioner og øget rådgivning til kommuner og almenpraksis er en regional opgave

Denne indsats omhandler primært regionernes arbejde i udbredelse af udgående sygehusfunktioner, som skal forbedre specialistrådgivning for den kommunale hjemmesygepleje og almen praksis. Fredensborg kommune har et godt samarbejde med Følge-hjem ordningen, hvor hospitalspersonale følger særlig udsatte borgere hjem og sikrer en god overlevering til det kommunale sundhedspersonale.

Yderligere benytter Fredensborg kommune Sår-portalen, hvor kommunes hjemmesygeplejersker samarbejder tæt med Bispebjerg-, Herlev- og Hillerød sårafdeling. Hjemmesygeplejerskerne kan ved hjælp af billeder og tekst beskrive sårproblemer, som afdelingerne med deres specialistviden kan vejlede hjemmesygeplejen i videre behandling.

 

6. En indsats der hænger mere sammen

I 2016 indgik Fredensborg kommune i projekt ”Tværsektoriel stuegang”. Projektet er under satspuljemidler fra Sundhedsstyrelsen. I projektet indgår Nordsjællands hospital og de 8 kommuner i optageområdet. Projektet løber i perioden 2016-2019. Formålet med projektet er at understøtte velkoordinerede og sammenhængende forløb for borgere, der udskrives fra hospital til kommunal midlertidig døgnplads. Der vil i projektet blive afprøvet forskellige modeller for en tværsektoriel stuegang, hvor borger, pårørende, udgående hospitalsteam (læge, sygeplejersker, farmaceut, bioanalytiker ) og personale på Pilebo, vil lægge en fælles fremadrettet behandlingsplan. Projektet lægger også op til kompetenceløft af sygeplejersker.


7. Bedre styr på medicinen

Denne indsats lægger primært op til initiativer i regionerne. Fredensborg kommune benytter Fælles medicinkort, som er med til at styrke kommunikationen omkring en patient medicinering på tværs af sundhedsvæsenets sektorer.

Opmærksomheden omkring medicin vil ligeledes blive styrket af kompetenceløftet af hjemmesygeplejen jf. indsats 3.


8. Bedre digitalt samarbejde i komplekse patientforløb

Implementering af hjemmemonitorering af KOL-patienter.

(se under indsats 1)

Kompetence

Social- og seniorudvalget

Indstilling

At orienteringen tages til efterretning.

Beslutning i Social- og Seniorudvalget den 09-10-2017

Udvalget tager orienteringen til efterretning og betoner vigtigheden af, at de ældre patienter oplever god kvalitet og sammenhængende patientforløb. Det gælder ikke mindst ved kroniske sygdomme og den patientrettede forebyggelse, så det så vidt muligt sikres, at ældre kan klare sig selv.