Nr.95 - Status på indsatsen for den ældre medicinske patient i Fredensborg Kommune

Sagsnr.: 16/29676

 

Beslutningstema

Orientering om status på implementering af den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient.

Sagsfremstilling og økonomi

I forbindelse med Aftale om Finansloven for 2016 har forligspartierne prioriteret i alt 1,2 mia. i perioden 2016-2019 og herefter 300 mio. kr. årligt til den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient.(bilag)

Handlingsplanen beskriver en række initiativer, der skal sikre den ældre medicinske patient højere kvalitet og øget sammenhæng på tværs af kommuner, almen praksis og sygehuse. Der er et særligt fokus på at styrke indsatsen før og efter sygehusindlæggelse.


Handlingsplanen beskriver 8 konkrete indsatsområder, hvoraf særlig de tre første indsatser direkte handler om den kommunale praksis i forhold til den ældre medicinske patient. Men der er også initiativer i forhold til indsatsområde 4 og 5 i Fredensborg Kommune.


 Indsatsområderne er:

1)    Tidligere opsporing og mere rettidig indsats

2)    Styrkede kommunale akutfunktioner

3)    Kompetenceløft i den kommunale hjemmesygepleje.

4)    Styrket indsats mod overbelægning.

5)    Flere udgående sygehusfunktioner og øget rådgivning til kommuner og almen praksis.

6)    En indsats der hænger mere sammen

7)    Bedre styr på medicinen

8)    Bedre digitalt samarbejde i komplekse patientforløb


I Fredensborg Kommune har vi som i mange andre kommuner allerede arbejdet nogle år med de indsatser, der nu endnu mere er i fokus med den nationale handlingsplan. Det er især indsatsområderne 1- 3 der har været arbejdet med. Nedenfor beskrives de lokale indsatser, der har fundet sted gennem de senere år, samt de indsatser, der er under udvikling.


I 2013-2014 blev der afholdt kompetenceudvikling af alle sygeplejersker og assistenter i forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og rehabilitering. Sygeplejerskerne blev i forlængelse af kompetenceundervisningen udstyret med en såkaldt ”Sygeplejetaske”. En taske med udstyr der kan måle blodtryk, temperatur, iltmætning i blodet, blodsukker og sticks, der kan give indikation om blærebetændelse. Når fx en sosu-hjælper observerer at en borger er blevet dårlig, kan sygeplejersken tage ud og tilse borgeren og måle på forskellige indikatorer om der er begyndende sygdom.


2014-2015 Blev der indkøbt digitalt system ”Tidlig Opsporing +”. Medarbejderne i hjemmeplejen har på deres PDA/Smartphone installeret en app, hvor de kan registre ændringer hos borgeren, der kan være et udtryk for et faldende funktionsniveau eller for begyndende sygdom. Ændringen sendes til storskærm i grupperummet, hvor medarbejderne i fællesskab holder triagemøder, og drøfter hvilke tiltag, som skal sættes i værk hos borgeren for at sikre at borgeren ikke indlægges unødig, eller hvordan de kan genvinde tabte funktioner. Implementering er stadig i gang.


I efteråret 2015 var alle sygeplejersker på kursus på Nordsjællands Hospital omkring den akut dårlige borger, hvor der bl.a. blev undervist i redskaber, der kan ruste sygeplejersken til at gå i dialog med lægen om en borger, der er blevet akut dårlig. Redskaberne er bl.a. en kommunikationsmodel kaldet ISBAR, som også anvendes af andre sundhedsfaglige, samt et redskab der kan hjælpe sygeplejersken i at træffe beslutning om, hvilke handlinger der skal igangsættes når blodtryk, vejrtrækning, temperatur m.m. er udenfor det normale. Dette redskab kaldes TOBS – Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom, og udover at det støtter sygeplejersken i at træffe beslutninger, anvendes redskabet også i dialogen med lægen og kvalificere drøftelserne.


Den nationale handlingsplan fremhæver at ernæringsindsatsen er særledes vigtig i forhold til pleje og behandling af den ældre medicinske patient. Siden 2015 har der i Fredensborg Kommune været ansat en klinisk diætist i forhold til at opspore borgere i hjemmeplejen, der taber sig utilsigtet. Formålet er at vurdere behov for en ernæringsfaglig indsats, ofte i samarbejde mellem diætist og hjemmeplejens medarbejdere. Som en del af værdighedspuljen 2016 er der midlertidig ansat en ekstra klinisk diætist der blandt andet skal starte uddannelse op af nøglepersoner i ernæring på plejecentrene, således at plejepersonalet også støttes i at få et øget fokus på ernæring som den nationale handlingsplan retter fokus imod.


Akutte sygeplejeopgaver løses i dag i Fredensborg Kommune af alle sygeplejersker på det, der kan kaldes et grundlæggende niveau. Mange kommuner har rekrutteret og uddannet sygeplejersker, der kan varetage mere specialiserede opgaver indenfor akut sygepleje. I mange (og større) kommuner er disse sygeplejersker organiseret i et særligt team, et såkaldt akutteam, i andre og mindre kommuner i forhold til Fredensborg er det udvalgte sygeplejersker i hjemmeplejen, der har særlige kvalifikationer, der varetager akutfunktionen. Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter for alle hjemmeplejegrupper i Fredensborg Kommune, og der pågår et arbejde med at afdække opgaver, kompetencer og organisatoriske modeller i kommunerne omkring Fredensborg. Arbejdsgruppens arbejde skal munde ud i et eller flere forslag omkring hvordan akutfunktion fremadrettet skal varetages i kommunen.


Som en del af akutfunktionen har der ydermere været 3 akutpladser på Pilebo. Disse pladser er midlertidig lukket, da det ikke har været muligt at få lægeopbakning til den behandling og pleje, der skal ske mens borgeren er på pladserne.


I efteråret 2016 har Fredensborg Kommune fået adgang til en online database med Praktiske Procedure i Sygeplejen (PPS). Databasen indeholder blandt andet videnstof, procedurer og videnstest. Databasen skal anvendes som læringsplatform, således at sygeplejerskerne og assistenterne kan få opdateret deres faglige viden. Derudover skal databasen anvendes som kvalitetssikring i forhold til patientsikkerhed, ved at sygeplejersker og assistenter udfører praktiske sygeplejeopgaver i overensstemmelse med nyeste viden på det sygeplejefaglige område.


Indsatsområde 4 – styrket indsats mod overbelægning, handler i første omgang om en bedre udnyttelse af kapaciteten på hospitalet. Men samtidig er forligspartierne blevet enige om at øge kommunernes færdigbehandlingstakster til regionerne, for at motivere kommunerne til at hjemtage færdigbehandlede patienter. Visitationen i Fredensborg Kommune har i kraft af værdighedspuljen opnormeret med en koordinerende forløbsvisitator, der har fokus på de ældre borgere på hospitalet, der snarligt bliver udskrevet. Formålet er at vurdere om borgeren kan komme tilbage til eget hjem efter udskrivelsen og hvilken støtte borgeren har brug for, eller om borgeren har behov for et midlertidigt ophold på Pilebo. Formålet er at understøtte hurtigst muligt hjemtagning af færdigbehandlede patienter samt sikre at det er borgerne med størst behov, der visiteres til Pilebo. Samtidig er der åbnet 4 ekstra rehabiliteringspladser på Pilebo, for at øge kommunens egen kapacitet.


Indsatsområde 5 - Flere udgående sygehusfunktioner og øget rådgivning til kommuner og almen praksis. I August 2016 har Fredensborg Kommune fået tilsagn fra Sundhedsstyrelsen til et Sats-pulje projekt, hvor Nordsjællands hospital og alle 8 kommuner i optageområdet skal afprøve en model for ”tværsektorielt Stuegang” på de midlertidige pladser.


Tanken med satspulje-projektet er, at hospitalets personale mødes med de kommunale medarbejdere samt med den almenpraktiserende læge hos den ældre medicinske borger, der netop er udskrevet fra hospitalet. Et projekt og indsats der også taler ind i handlingsplanens Indsatsområde 6 – en indsats der hænger sammen. Projektet er under opstart og er projekteret til 3 år.  Der blev orienteret mere grundigt om satspuljeprojektet på udvalgets møde i oktober.

Kompetence

Social- og Seniorudvalget

Indstilling

At orienteringen tages til efterretning

Beslutning i Social- og Seniorudvalget den 07-11-2016

Orienteringen taget til efterretning.


Der planlægges en temadrøftelse til maj/juni med en ny status på initiativerne for den ældre medicinske patient samt drøftelser af de fremadrettede handlinger på området.


Seniorrådets bemærkninger indgik i sagens behandling