Nr.106 - Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser.

Sagsnr.: 14/29818

 
Carsten Wulff (V), Pia Bødtker (A), Henriette Brandt Pedersen (Ø)

Beslutningstema

Center for Ældre og Handicap har igangsat en række projekter, som understøtter centrets indsats for at forebygge indlæggelser og genindlæggelser. Projekterne skal ses i sammenhæng med projektet Styringslaboratorium Subakut ambulant tilbud jf. (14/25298).

 

I sagen beskrives projekterne og deres indbyrdes sammenhæng. Sagen er til orientering.

Sagsfremstilling og økonomi

Baggrund

Omkring 30 pct. af alle forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser forekommer hos de ældre borgere i alderen +65 år. Udgifter til indlæggelser og genindlæggelser af borgere udgør for nuværende mere end 25 pct. af driftsbudgettet i Center for Ældre og Handicap. De kommende års demografiske udvikling gør det dog forventeligt, at kommunens udgifter til indlæggelser og genindlæggelser stiger. Gruppen af ældre i alderen 67-79 år forventes at vokse med 23,1 pct. i perioden 2013 til 2017, mens aldersgruppen over 80 år forventes at stige med 15,3 pct. Der til kommer at gennemsnitslevealderen er stigende. Det indebærer, at gruppen af plejekrævende borgere må forventes at vil stige.

 

Undersøgelser fra KL, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse m.fl. viser, at 10 af de diagnoser, borgerne hyppigst indlægges med, til en vis grad er forebyggelige. Forebyggelsespotentialet anslås at være størst blandt de borgere, som kommunen er i kontakt med. På denne baggrund har Center for Ældre og Handicap igangsat en indsats med fokus på forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. Udfordringen bliver adresseret gennem kompetenceudvikling af medarbejderne på plejeområdet, afprøvning af nye arbejdsmetoder og implementering af velfærdsteknologi.  

I det følgende beskrives de igangsatte initiativer, som i sammenhæng med udvikling af en model for subakut ambulant tilbud for borgere, som er indlæggelsestruet, vil reducere antallet af forbyggelige indlæggelser og genindlægger.

 

 

  • Implementering af triage

Triage er en arbejdsmetode til at skabe overblik over de borgere, der modtager hjemmepleje-, sygepleje- eller praktiske ydelser fra en enhed kommunen. Metoden er i 2012 afprøvet i projektpartnerskab mellem 5 nordsjællandske kommuner og hhv. Frederikssund og Hillerød Hospital. På Triagetavlen - som typisk er et white-board - står borgernes navne sorteret i hhv. et grønt felt (habitualtilstand), gult felt (tegn på svækkelse) eller rødt felt (alvorlige ændringer i almentilstanden eller netop udskrevet fra sygehus). Prioriteringen sker ved regelmæssige tavlemøder, hvor plejepersonalet tager udgangspunkt i et observationsskema til screening af borgeren på en række parametre.

 

På baggrund af positive erfaringer fra afprøvningsprojektet har Fredensborg Kommune implementeret arbejdsmetoden i 2013 og 2014. Gruppeledere fra hjemmeplejen og kommunens plejecentre, har efterfølgende deltaget i et netværk med fokus på at udveksle erfaringer. I Fredensborg Kommune er erfaringen, at triagemetoden skaber en mere systematisk kommunikation mellem medarbejdere på tværs af faggrupper. Desuden øger metoden opmærksomheden på ændringer i borgernes helbredstilstand og muliggør prioritering af indsatser. Metoden er forløber for implementeringen af digital triage og app’en ”Tidlig Opsporing”.

 

 

  • Tidlig Opsporing ved hjælp af digitale screeningsværktøjer og oversigtstavle

 

Tidlig Opsporing er en applikation målrettet plejepersonalet med adgang til 7 digitale screeningsværktøjer. Her i blandt Ændringsskemaet, ernæringsscreening, stole/gangtest og måling af vitalparametre.  Værktøjerne bruges til at registrere ændringer i borgerens helbredstilstand via en smartphone eller tablet. Tidlig Opsporing er udviklet på initiativ af KL og Sundhedsstyrelsen, der i foråret 2014 lancerede applikationen i en gratis version, hvor plejepersonalet alene har mulighed for at notere deres observationer på egen smartphone eller tablet.

 

I sommeren 2014 har Fredensborg Kommune som første kommune i Danmark indgået et samarbejde med virksomheden Symmetric Consulting om videreudvikling af Tidlig Opsporing. Det indebærer, at Fredensborg Kommune implementerer Tidlig Opsporing i en version, hvor plejepersonalets ændringsobservationer hos en borger automatisk videresendes til alle medarbejdere i den pågældende arbejdsgruppe. Den forandring, der er registreret hos borgeren bliver endvidere synliggjort på en digital triagetavle i gruppens møderum. Det betyder, at fokus på at opprioritere indsatsen over for borgere med øget plejebehov bliver fastholdt, samtidig med at alle registrerede observationer automatisk skaber fokus på, hvor der er behov for faglig dialog. Tidlig Opsporing og digital triage implementeres i Pleje- og aktivitetscenter Mergeltoftens hjemmeplejedistrikt, samt en plejeafdeling på Mergeltoften fra efteråret 2014. Det er forventningen, at Tidlig Opsporing efterfølgende implementeres løbende i kommunens øvrige distrikter.

 

 

  • Opfølgende hjemmebesøg og forløbskoordination i forbindelse med udskrivelse fra hospital

 

Borgere over 50 år, som henvises til hjemmeplejen eller som i forvejen er kendt af hjemmeplejen, tilbydes et opfølgende hjemmebesøg af en af kommunens sygeplejersker og borgerens egen læge umiddelbart efter udskrivelse fra hospital. Formålet er at forebygge genindlæggelser, øge trygheden for borgerne samt styrke samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og almen praksis. For den ældre svækkede borger er der endvidere etableret tæt dialog mellem hospitalet og kommunes hospitalsvisitator mhp. at sikre sammenhæng i overgangen fra hospital til hjem og/eller en midlertidig plads på Pilebo. 

 

 

  • Forsat udvikling af indsatsen på Pilebo, kommunens pladser til akut og midlertidigt ophold

 

Afdelingen Pilebo på Lystholm er indrettet med 24 pladser, hvoraf 5 anvendes til akutpladser og 19 til midlertidigt ophold i forbindelse med sygdom og svækkelse eller efter en indlæggelse, hvor borgeren forsat har behov for kompleks sygepleje og/eller målrettet genoptræning. I udviklingen af Pilebos tilbud arbejder personalegruppen med at optimere det tværfaglige samarbejde gennem metoden IPLS (Inter Personel Læring og Samarbejde). Herigennem fokuseres på kerneopgaverne, fælles mål og aktiv inddragelse af borgeren og dennes ressourcer. Endvidere arbejder personalet på at optimere overgangen for borgeren mellem Pilebo og eget hjem, således at borgerens fremskridt og rehabilitering på Pilebo målrettet kan følges op af hjemmeplejen, terapeuterne og pårørende. Forhold som forventes at forebygge en indlæggelse eller en genindlæggelse.

 

 

 

  • Implementering af ledelsesinformationssystem fra Rehfelt

 

Center for Ældre og Handicap implementerer i efteråret 2014 et ledelsesinformationssystemet Rehfelt. I praksis vil ca. 15 medarbejdere blive uddannet i at bruge systemet.  Ved at kombinere data fra KØS (kommunaløkonomisk sundhedsinformation) med persondata og geografisk data fra kommunens egne systemer, kan systemet levere sundhedsfaglig og økonomisk indsigt om relevante borgergrupper eller fokusområder.

I forbindelse med indsatsen for at forebygge indlæggelser, åbner implementeringen af systemet mulighed for at følge, hvilke tendenser omkring forebyggelige indlæggelser, der gør sig gældende i kommunens forskellige plejedistrikter. Og dermed kvalificere hvordan opgaverne i den fremadrettede drift tilrettelægges.

 

 

  • Implementering af Akut-tasker til kommunale sygeplejesker

 

Når kommunes udekørende sygeplejersker kan optimere sine kliniske observationer under sit besøg hos en indlæggelsestruet borger, så åbner det mulighed for en proaktiv behandling af borgeren. Hjemmesygeplejersken forebygger derved, at borgerens sygdomstilstand forværres og risikoen for at borgen bliver indlagt på sygehus bliver reduceret. Med henblik på at øge mulighederne for at kommunens hjemmesygeplejesker kan få et kvalificeret billede af borgerens symptomer på sygdom og på baggrund heraf få en målrettet dialog med borgrens læge og handle inden for den kortest mulige tidshorisont, har en arbejdsgruppe i kommunes hjemmepleje fastsat en standard for indholdet i hjemmesygeplejerskernes akut-tasker på baggrund af Sundhedsstyrelsens anbefalinger. De nye akuttasker er implementeret i 2014 og indebærer, at kommunens sygeplejersker altid har vigtigt udstyr bl.a. blodtryksapparat, blodsukkerapperat og pulstæller til rådighed. Arbejdsgange omkring dialog med almen praksis og hjemmeplejen er derved optimeret samtidig med at unødvendig kørsel efter udstyr er fjernet, hvilket er til både borgerens og kommunens fordel. 

 

 

  • Afprøvning af Skylle-tørre toiletter hos borgere i eget hjem

På baggrund af anbefalinger fra KL’s Center for Velfærdsteknologi, har Fredensborg Kommune siden foråret 2014 afprøvet skylle-tørre toiletter. Projektet var oprindeligt målrettet borgere, der ikke allerede modtager personlig og praktisk hjælp regelmæssigt med henblik på, at forebygge eller udskyde behovet for kommunal hjælp. Der tegner sig imidlertid et billede af, at det også vil være rentabelt at afprøve skylle tørre toiletter blandt borgere med urinvejsinfektioner, med henblik på at forebygge indlæggelser. Næste fase af projektet vil derfor afdække dette potentiale. 

 

 

 

  • Ældrepuljens projekter

 

En række af de igangsatte projekter under Ældrepuljen 2014 understøtter Centres arbejde med at forebygge indlæggelser. Det drejer sig bl.a. om, ernæringsscreening og kostvejledning, faldforebyggelse, øget fysioterapeutisk støtte til selvtræning og reduceret ventetid på genoptræning. Under puljen 2015 er der ydermere lagt op til politisk beslutning om nye indsatser som kompetenceudvikling af sygeplejersker i akutsygepleje og medicingennemgang ved farmaceut.

 

 

 

Sammenfatning

Kommunen har en udfordring med et stigende antal ældre, som i sig selv betyder, at den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsnet er under pres. Center for Ældre og Handicap har derfor gennem de sidste par år målrettet igangsat en række initiativer, som samlet set har til formål at forebygge indlæggelser og reducere den kommunale medfinansiering.

Med indkøb af ledelsesinformationssystemet fra Rehfelt og digital triage (Tidlig Opsporing) forventes det, at effekten af indsatserne fremover i højere grad vil kunne systematiseres og måles mhp. yderligere læring og effektivisering på området.

Kompetence

Social- og Seniorudvalget

Indstilling

  1. At sagen tages til efterretning.

Beslutning i Social- og Seniorudvalget den 01-10-2014

Orientering taget til efterretning.