Information for borger, patient og pårørende
Her kan du læse om, hvad er en utilsigtet hændelse og hvordan vi sammen være med til at øge patientsikkerheden til gavn for os alle.

 

 

Hver dag er mange mennesker i kontakt med det danske sundhedsvæsen, som Fredensborg Kommune er en del af. For langt de fleste går det godt, men nogle gange sker der hændelser eller fejl, hvor en borger/patient bliver skadet eller udsat for en risiko for skade.

Det er vigtigt at kende til sådanne hændelser. Vi kalder det en utilsigtet hændelse, fordi de sundhedsfaglige medarbejdere, som er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Tværtimod vil vi gerne være hændelsen foruden. Sundhedsvæsenet kan dog lære af dem og undgå, at andre bliver udsat for det samme.

Det har stor betydning, at du som borger, patient eller pårørende fortæller os om det, du har oplevet. På den måde kan vi lære af det, der er sket og minimere risikoen for, at det samme sker for andre.

Det kan hjælpe os til at se tingene mere sammenhængende og fra nye vinkler. Mange borgere og patienter bliver undersøgt og behandlet af forskellige sundhedsfaglige medarbejdere, og derfor ser personalet sjældent hele borgerens/patientens samlede forløb.

Læs pjecens om utilsigtede hændelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed

 

En utilsigtet hændelse er, når der opstår hændelse i forbindelse med behandling og pleje af borgeren (sundhedsfaglige opgaver), som medfører skade på borgeren eller kunne have medført skade på borgeren. Det kan også være en hændelse, der blev afværget, inden der skete noget. En utilsigtet hændelse kan ikke skyldes borgerens sygdom alene.

En rettesnor for at genkende en utilsigtet hændelse er tanken eller følelsen: ”Det her gik ikke som forventet.  En borger/ patient er kommet til skade eller har været i risiko for at blive skadet. Det må ikke ske igen”.

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være hvis du:

  • Får forkert medicin eller ikke får medicin på det rette tidspunkt.
  • Falder i forbindelse med den træning, behandling eller pleje, som du er en del af.
  • Får forsinket behandling, fordi blodprøverne er blevet væk.
  • Får en infektion som følge af en behandling eller anden kontakt med sundhedsvæsenet.
  • Ikke får den rette behandling som følge af kommunikationsfejl mellem hospitalet og kommunen.

 

Alt sundhedspersonale og personale, der handler på vegne af sundhedspersonalet, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som de bliver bekendt med i deres daglige arbejde.

Ordningen omfatter derfor såvel sygehuspersonale, praktiserende læger, apoteker, ambulancetjeneste, sociale institutioner som kommunalt sundhedspersonale.

Som borger, patient eller pårørende har du også mulighed for at rapportere en utilsigtet hændelse.

 

Du kan rapportere en utilsigtet hændelse, der er sket på hospitalet, på plejehjem, i hjemmeplejen, i sundhedsplejerskens regi, hos tandplejen, på sociale boenheder, hos den praktiserende læge, hos apoteket eller alle andre steder i sundhedsvæsenet.

Uanset hvor hændelsen er sket, eller hvor den er blevet opdaget, kan den rapporteres.
Det kan for eksempel være:

  • En patient får forsinket behandling fordi henvisningen fra den praktiserende læge ikke er nået frem til den rette modtager.
  • En borger, der er udskrevet fra hospitalet, får ikke besøg af hjemmeplejen, fordi der er sket misforståelser mellem sygehus og hjemmepleje.


Du kan rapportere en hændelse, hvor mangler eller brister i sikkerheden førte til, at en eller flere personer blev skadet eller udsat for en risiko for skade.

 

Du er med til at forbedre patientsikkerheden ved at rapportere din utilsigtede hændelse til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD).

Rapportér en utilsigtet hændelse

Du udfylder et skema, hvor du beskriver din oplevelse. I skemaet er der en vejledning og hjælpetekst til udfyldelsen.

Du kan rapportere anonymt, men det er en fordel at skrive navn og e-mail, eller telefonnummer på rapporten. Så er det muligt at kontakte dig, hvis der er behov for at få flere oplysninger til brug for beslutninger om, hvordan man bedst kan skabe øget patientsikkerhed. Disse oplysninger vil blive slettet og anonymiseret, når sagsbehandlingen er færdig.

 

Rapporten bliver automatisk sendt til det sted eller steder (eks. region, kommune, privathospital), hvor hændelsen er sket.

Rapporterer du eksempelvis en utilsigtet hændelse til hjemmeplejen eller et plejecenter i Fredensborg Kommune, vil rapporten blive modtaget i kommunen.
Formålet med rapporten er at lære af hændelsen, så den vil blive gennemgået af sundhedsfaglige personer med henblik på at finde ud af:

  • Hvad der er sket.
  • Hvordan det kunne ske.
  • Hvordan en lignende hændelse kan forebygges


Derefter bliver rapporten anonymiseret og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed, som indsamler og formidler viden på baggrund af hændelser fra hele landet.
I Fredensborg Kommune vil din rapport indgå som datagrundlag for iværksættelse af tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden, som eksempelvis ændring af arbejdsgange, kommunikationsveje eller oplæring af personalet.

Du får ikke svar tilbage på, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din rapport, men du kan finde mere generel information om rapporteringssystemet, og de nationale tiltag, der iværksættes på baggrund af de rapporterede hændelser hos Styrelsen for Patientsikkerhed.

 

Rapportering af en utilsigtet hændelse handler om læring.

Det skal derfor understreges at arbejdet med utilsigtede hændelser er omgivet af fortrolighed og at alle sager bliver anonymiseret fuldstændigt inden de afsluttes. På den måde understøttes det sanktionsfrie og lærende miljø, hvor vi taler åbent om fejl og forbedringer.

 


Hvis du rapporterer en utilsigtet hændelse, er det ikke det samme, som at indgive en klage over den behandling, du har modtaget i sundhedsvæsenet.

Du kan læse mere omkring klager her:

Klage over sundhedsfaglig behandling

 

Risikomanager - Patientsikkerhed
Fredensborg Kommune
Center for Ældre og Omsorg
Egevangen 3 B 2980, Kokkedal
aeldre@fredensborg.dk